Em mulheres, o Papilomavírus humano (HPV) pode infectar o colo uterino, vagina, vulva, uretra ou a região anal. Atualmente, identificaram-se mais de 70 tipos, os quais são classificados como alto ou baixo-risco, dependendo da associação com o câncer e suas lesões precursoras, a neoplasia intra-epitelial cervical de alto-grau (NIC 2-3). A presença de certos tipos de HPV no trato genital feminino está associada com inúmeras doenças, incluindo o condiloma, a papulose Bowenoide, a neoplasia intra-epitelial cervical, vaginal e vulvar e o carcinoma1,2. Estes vírus são predominantemente transmitidos sexualmente e, os tipos de HPV de alto risco são reconhecidos como o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer cervical2-6. As infecções do colo uterino com tipos de HPV alto risco podem estar associadas com alterações citológicas e histológicas que são detectadas pela citologia, colposcopia ou biópsia. A história natural de como a infecção por HPV progride para o câncer, no entanto, não é bem compreendida. Os tipos de HPV 6 e 11 (baixo risco) têm sido associados com a presença de verruga genital ou condilomas, mas não com alterações pré-cancerosas ou câncer cervical. Existem vários outros tipos de HPV de baixo risco que não estão associados com verrugas genitais ou câncer cervical7-8.

Papilomavírus humano é constituído por uma partícula viral icosaédrica (vírion) contendo 8000 pares de bases de filamento duplo apresentando um genoma circular de DNA envolto por um capsídeo protéico. Em conseqüência da infecção em células epiteliais, o DNA viral se estabelece completamente em todas as camadas do epitélio, mas os vírions intactos são achados apenas na camada superficial do tecido. Assim, o DNA viral pode ser encontrado também em vírions ou como HPV epissomal ou integrado e, dependendo, sobretudo, do tipo e do grau da lesão.

Até então, o HPV não pôde ser cultivado in vitro e testes imunológicos são inadequados para determinar a presença de infecção cervical por HPV. Evidências indiretas de infecção por HPV anogenital podem ser obtidas através do exame físico e pela presença de alterações celulares características, associadas com a replicação viral, nos exames de Papanicolaou ou pelo material de biópsia. Alternativamente, no material de biópsia, podem ser analisados os ácidos nucleicos através da hibridização, para detectar diretamente a presença de DNA-HPV.

Historicamente, HPV tipos 16 e 18 têm sido considerados como de alto risco para desenvolvimento de câncer do colo uterino 2,9,10. Os HPV dos tipos 31, 33 e 35 têm demonstrado ter risco intermediário 2,11. Conseqüentemente, os cânceres associados com a presença destes tipos são menos comuns que os aqueles associados com os tipos 16 e 18. 2,12 Esses 5 tipos de HPV são responsáveis por aproximadamente 80% dos cânceres cervicais.2,13,14 Os tipos de HPV intermediário e alto-risco 39,45,51,52,56,58,59 e 68, têm sido identificados como os principais HPVs em lesões recidivantes2,14-20.

Infecção por HPV é comum em adultos que tiveram ou têm mais de um parceiro sexual (ou parceiro único que tiveram ou têm múltiplos parceiros) e pode persistir por anos sem qualquer sintoma. A infecção por alguns tipos de HPV é importante fator de risco para o desenvolvimento do câncer cervical. No entanto, a maioria das mulheres com infecção por HPV não o desenvolvem, nem suas lesões precoces, e a infecção regride. A maioria das infecções causa alterações citológicas leves que se resolvem expontâneamente. O DNA-HPV mostrou-se presente em aproximadamente 10% das mulheres com epitélio cervical normal, mas a real prevalência em grupos específicos de mulheres está fortemente influenciada pela idade e outras variáveis demográficas2,13,21. Estudos prospectivos (idade entre 16 a 60 anos) mostram que 15 a 28% das mulheres positivas para DNA-HPV desenvolvem neoplasia intra-epitelial escamosa sugestiva de NIC 1-3 ou câncer dentro de 2 anos, por outro lado, isso irá ocorrer em apenas 1 a 3% das mulheres negativas para esse vírus4,22,23. Em particular, o risco de progressão dos tipos 16 e 18 mostraram-se elevados (aproximadamente 40%) em relação a outros tipos de HPV4,6,10,23,24. A maioria das lesões intra-epiteliais foi de baixo-grau.

Embora a literatura sugira que a infecção persistente pelo HPV de alto risco seja o principal fator de risco para o desenvolvimento da neoplasia cervical de alto-grau e câncer 2,4,5,10,24,26-31, ela pode representar infecção contínua por tipo único de HPV; por múltiplos tipos de HPV ou ainda a re-infecção. Por outro lado, mulheres com vários resultados citológicos negativos e HPV de alto risco negativo parecem ter baixo risco para o desenvolvimento de lesões cervicais pré-cancerosas. 5,24,32,33

Resultados Esperados

Prevalência HPV
A prevalência de infecção por tipo de HPV, como medido pela detecção do grupo de risco para DNA HPV, varia de acordo com a população. Estas variações incluem a idade da primeira relação sexual, número de parceiros sexuais, doença sexualmente transmissível e história de citologia anormal. 2,24,31,42 Têm-se relatado que a prevalência da infecção por HPV diminui drasticamente com a idade. 2,37 Portanto, não é possível definir padrão único da prevalência pela infecção por HPV. A tabela 1 mostra a prevalência nos Estados Unidos, dos tipos de HPV, detectados pelo teste de Captura Híbrida HPV, conforme relato de dois pesquisadores independentes. Estes números são representativos apenas na população testada e podem variar dependendo da área estudada.

Tabela 1
Prevalência de tipos de HPV nos EUA

Tipo de HPV	Prevalência (%)
6	0,813
11	0,813
16	54,514
18	9,114
31	9,114
33	0,213
35	0,213
39	*
42	0,0513
43	0,213
44	0,413
45	27,314
51	0,413
52	0,513
56	0,213
58	*
59	*
68	*

*Bosch, et.al. relataram que os tipos de HPV 39, 58, 59 e 68 mostram prevalência mundial de 1,6%, 2,1%, 1,7% e 1,2% respectivamente, no entanto, a prevalência nos EUA não foi determinado independentemente.14

A tabela 2 mostra os resultados compilados em vários grupos de mulheres, encaminhados a três clínicas ginecológicas no centro médico metropolitano (alta prevalência de infecção por HPV), por anormalidade do colo uterino. Os dados foram obtidos com a Captura Híbrida HPV. Estes resultados demonstram padrões consistentes de positividade de HPV entre os locais.

Tabela 2
Prevalência de tipos de HPV Baixo e Alto Risco inter-locais.
População com Pap ASC-US +.

		% HPV Positivo (nº pos/total)
Local	Número de Pacientes	Tipos HPV Baixo Risco	Tipos HPV Alto Risco
1	200	12,5% (25/200)	62% (124/200)
2	140	13,6% (19/140)	63,6% (89/140)
3	184	14,1% (26/184)	52,7% (97/184)
Total	524	13,4% (70/524)	59,2% (310/524)

A tabela 3 mostra a prevalência dos tipos de HPV de alto risco, único ou combinado, detectado pelo teste de Captura Híbrida HPV e relatado por seis pesquisadores independentes. Estes números são representativos apenas da população testada e podem variar dependendo da área estudada.

Tabela 3
Prevalência de HPV Alto Risco* em várias
populações de mulheres com idade de 30 anos ou mais

Local	Período do Estudo	n	Prevalência (%)
Portlland , OR, EUA6,25,43	1989-1999	13.493	9,0
Costa Rica 41,44	1993-1995	6991	8,7
Africa do Sul45	1998-1999	2925	23,4
China46	1999	1940	18,8
França47	1998-2002	2115	4,8
Alemanha48	1999-2000	7592	4,2

Qualquer combinação dos 13 tipos de HPV Alto Risco detectado pelo teste Captura Híbrida HPV

Características da Performance
Perfornance Clínica no Rastreamento de Pacientes com Resultado do Papanicolaou de ASC-US para Determinar a Necessidade da Colposcopia:

Estudo intitulado "Utility of HPV DNA Testing for Triage of Women with Borderline Pap Smears" foi conduzido pela Kaiser Foundation Research Institute e o Kaiser Permanente Medical Group em 1996. Amostras cervicais para Papanicolaou e Captura Híbrida para HPV foram obtidas de mulheres atendidas por várias clínicas do Kaiser. Inicialmente os testes de Papanicolaou foram avaliados de acordo com a Classificação de Bethesda. Mulheres (15 anos de idade ou mais) com resultado de Papanicolaou de ASCUS (células escamosas atípicas de significado indeterminado) retornaram à clínica para colposcopia e biópsia. Biópsia dirigida pela colposcopia foi examinada por patologistas e dado o diagnóstico inicial. Cada amostra histológica foi também revisada por outro patologista e as discrepâncias entre eles foram discutidos com o terceiro patologista.

O teste de Captura Híbrida foi realizado apenas com a Sonda de Alto Risco. Para testar o DNA HPV utilizou-se protótipo do teste de Captura Híbrida HPV que contém sonda com 11 tipos de HPV ao invés dos 13 incluídos na Sonda de Alto Risco clássica. Não estavam inclusos os tipos 59 e 68. Esta diferença não seria esperada para resultar em padrão de performance significantemente diferente para os dois ensaios.

Os resultados do teste de HPV e histológico foram analisados em 855 mulheres com resultado citológico de ASC-US. Os testes foram realizados com amostras coletadas em STM e PreservCyt (PC), ambos meios de transporte para espécimes. Devido à similaridade na perfomance dos dois meios convervantes para o teste Captura Híbrida para HPV, apresentamos apenas os resultados do PC.

A Tabela 4 mostra que entre aquelas mulheres referidas com ASC-US no PAP, o valor preditivo negativo da Digene Captura Híbrida HPV é de 99% para as pacientes com HSIL ou mais na colposcopia.

Tabela 4: Comparação entre a CH HPV x Consenso
Histológico em Pacientes Referidas por PAP com ASC-US.
Estudo Kaiser, Espécimes em PreservCyt (PC)

	HSIL ou mais no momento da colposcopia
Digene Captura Híbrida HPV		+	-	Total
	+	66	317	383
	-	5	497	502
	Total	71	814	885

Sensibilidade=93,0%(66/71) 95%Cl=84.3 a 97.7
Especificidade=61,1%(497/814) 95% Cl=57.7 a 64.4
Prevalência de Doença = 8,0% (71/885)
Valor Preditivo Positivo = 17,2% (66/383)
Valor Preditivo Negativo = 99,0% (497/502)

A Tabela 5 mostra os valores preditivos positivos e negativos teóricos, sobre várias prevalências da doença, com resultado inicial de ASC-US para ser encontrado HSIL+ ou câncer, baseado nos resultados de Captura Híbrida HPV.

Tabela 5: Valores Preditivos Positivo e Negativo
Teoréticos da Captura Híbrida HPV
para Resultados de ASC-US no Pap

Prevalência Teórica para HSIL ou Câncer	Resultado Inicial de ASC-US no Pap
	Valor Preditivo Positivo	Valor Preditivo Negativo
5	11.2	99.4
10	21.0	98.7
15	29.7	98.0
20	37.4	97.2
25	44.3	96.3
30	50.6	95.3

A Tabela 6 ilustra a variação entre os diferentes grupos etários do estudo.

Tabela 6: Dados do Estudo Kaiser.
Performance da CH x Consenso Histológico (NIC 2-3).
Características Idade-Específicas

	Idade < 30	30 a 39	Idade > 39
n	287	233	365
Prevalência de Doença (%)	12.2	11.2	2.7
Sensibilidade (%)	100.00 (35/35)	88.46 (23/26)	80.00 (8/10)
95% Confidence Interval	90.0-100	69.9-97.6	44.4 - 97.5
Especificidade (%)	31.4 (79/252)	66.2 (137/207)	79.15 (281/355)
95% Confidence Interval	25.7-37.5	59.3-72.6	74.6 - 83.3
Valor Preditivo Negativo (%)	100 (79/79)	97.86 (137/140)	99.29 (281/283)
Valor Preditivo Positivo (%)	16.83 (35/208)	24.73 (23/93)	9.76 (8/82)

Sensibilidade e Especificidade Clínica para a Determinação do Risco da Doença de Alto-Grau em Mulheres com Papanicolaou de LSIL (Lesão Intra-epitelial cervical de baixo grau) ou HSIL (Lesão intra-epitelial cervical de alto-grau):

Um estudo clínico realizado em vários centros, usando Captura Híbrida HPV, foi conduzindo usando amostras coletadas em hospitais com alta prevalência de doença cervical e HPV e, em clínicas de colposcopia (3 locais) no noroeste e no sudoeste dos Estados Unidos. O teste de HPV foi realizado em 3 locais de investigação não filiados às clínicas de colposcopia em que as amostras foram coletadas. A população deste estudo clínico incluiu mulheres com diagnóstico tanto de LSIL como HSIL baseado no Papanicolaou e no seguimento pela colposcopia. Das 702 pacientes envolvidas, 327 tinham resultados maior que ASC-US e informações adequadas disponíveis; 96 destes tinham HSIL ou mais. Células cervicais esfoliadas foram obtidas tanto com escova cervical da Digene colocada em STM, como com outra escova não-Digene e lavada em PreservCyt. Os espécimes foram coletados durante a colposcopia, testados com Captura Híbrida HPV e os resultados comparados com o estado da doença determinado para cada paciente. O estado da doença foi baseado nos resultados da biópsia. No entanto, quando a biópsia era negativa ou não havia resultado, o estado da doença era determinado pela citologia no momento do exame colposcópico (ver Tab. 7). A citologia foi realizada no laboratório de patologia de referência e a biópsia nas instituições onde se fez a colposcopia. Os resultados foram comparados com o estado da doença para assessorar os testes de sensibilidade, especificidade e os valores preditivos negativos e positivos para a detecção de neoplasia cervical de alto-grau. Devido à similaridade na perfomance dos dois meios convervantes para o teste Captura Híbrida HPV, apresentamos apenas os resultados com o PC.

Tabela 7: Algorítimo do Estado da Doença

Resultado PAP	Resultado Biópsia	Estado da Doença
NEG	NEG ou ND *	NEG
LSIL	NEG	LSIL
HSIL	NEG	HSIL
CANCER	NEG	HSIL+
NEG	LSIL	LSIL
LSIL	ND *	LSIL
LSIL	LSIL	LSIL
HSIL	LSIL	LSIL
CANCER	LSIL	LSIL
NEG	HSIL	HSIL
LSIL	HSIL	HSIL
HSIL	HSIL	HSIL
HSIL	ND *	HSIL
CANCER	HSIL	HSIL
NEG	CANCER	HSIL+
LSIL	CANCER	HSIL+
HSIL	CANCER	HSIL+
CANCER	ND *	HSIL+
CANCER	CANCER	HSIL+

* Biópsia e/ou ECC não realizadas porque não foram observados anormalidades na colposcopia ou, resultados da histologia não disponíveis.

As tabelas 8 e 9 representam a performance do teste de Captura Híbrida usando 327 espécimes com PC, 96 destes foram coletados de mulheres diagnosticados com doença cervical de alto-grau. As comparações foram realizadas usando todas as pacientes do estudo com resultados de Papanicolaou anormal. Comparações mostram espécimes com PC testados com Sonda para Alto Risco.

As tabelas 8 e 9 mostram que o teste HPV usando Sonda de Alto Risco apresentou 93% de sensiblidade na identificação de mulheres com neoplasia de alto-grau, tendo como base o diagnóstico no Papanicolaou de LSIL, HSIL ou equivalente. O teste também demonstrou valor preditivo negativo de aproximadamente 95% nesta população.

Tabela 8: Resultado CH 2 HPV Alto Risco

Resultado de Referência do Pap	Estado Final da Doença
	HSIL		LSIL		Negativo
	Pos	Neg	Pos	Neg	Pos	Neg	Total
LSIL	44	4	78	33	28	37	224
HSIL	45	3	29	14	5	7	103
Total	89	7	107	47	33	44	327
	96		154		77

Tabela 9: Características da Performance da CH2 HPV alto Risco
entre Pacientes com PAP de Referência LSIL +
e Estado Final da Doença de HSIL

	PAP Referência LSIL + Doença HSIL
Digene Captura Híbrida2 HPV Alto Risco		+	-	Total
	+	89	140	229
	-	7	91	98
	Total	96	231	327

Sensibilidade=92,7%(89/96) 95%Cl=85.6 a 97.0
Especificidade=39,4%(91/231) 95%Cl=33,1 a 46,0
Prevalência Doença LSIL e final com HSIL = 21,4%
Prevalência Doença HSIL e final com HSIL = 46,6%
Valor Preditivo Positivo = 39,9% (89/229)
Valor Preditivo Negativo = 92,8% (91/98)

Enquanto a especificidade da Captura Híbrida HPV parece ser levemente baixa, a correlação estrita entre a ausência de neoplasia e resultado negativo para HPV não é esperada. O DNA HPV pode estar presente em mulheres que não progredirão para doença de alto grau.

A Tabela 10 indica o teórico valor preditivo positivo e negativo do HPV de Alto Risco para LSIL e HSIL inicial de ser encontrado HSIL ou doença mais severa na colposcopia.

Tabela 10: Valores Preditivos Positivo e Negativo
Teoréticos da Captura Híbrida Sonda B para Resultados
de LSIL e HSIL no Pap

Prevalência Teórica para HSIL	Resultado Inicial de HSIL no Pap
	Valor Preditivo Positivo	Valor Preditivo Negativo
5	7.4	99.0
10	14.5	97.9
15	21.2	96.8
20	27.6	95.5
25	33.7	94.1
30	39.6	92.6
35	45.1	90.9
40