O câncer cervical afeta mais de 400.000 mulheres anualmente no mundo e, depois do tumor da mama, é o segundo neoplasma das mulheres. Nos Estados Unidos, cerca de 12.200 novos casos são diagnosticados todos o anos e aproximadamente 4.100 pacientes morrem por sua causa.

O teste de Papanicolaou, conhecido a mais de 50 anos e a biologia molecular, com a identificação do DNA-HPV, são hoje realidades e de utilização clínica indiscutível.

Nos últimos cinco anos, as pesquisas enfocaram qual o real balanço entre a melhor sensibilidade e especificidade para a prevenção efetiva do câncer da cérvix uterina. Isso foi necessário, pois é grande o número de pessoas que contrai o HPV em algum momento de sua vida, mas, que na maior percentagem dos casos, o vírus desaparece dos epitélios sem causar qualquer dano. Somente as infecções que persistem, por um ano ou mais, são as que podem levar às alterações celulares e ao câncer. Por sua vez, é mais provável ser persistente a infecção na mulher com 30 anos ou mais e essas mulheres devem ser monitoradas mais cuidadosamente que aquelas sem o vírus ou outros sinais da doença cervical.

Os resultados desses estudos evidenciaram que em mulheres dessa faixa etária, 30 anos ou mais, deve-se usar a associação da citologia com o teste de DNA-HPV. Esse “novo” teste conjunto, recebeu a denominação de DNA-PAP.

Para um entendimento e estudo mais aprofundado sobre esse tema, aconselhamos a leitura do trabalho selecionado: "Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus: the HART study", pesquisa realizada em 11.085 mulheres pelo Dr. Cuzick e seus colaboradores.

Essa nova estratégia de rastreamento já era referida pela American Cancer Society, em 2002, quando da publicação da atualização do guia de prevenção para esse tumor e, em março de 2003, após exaustiva análise dos dados da literatura, o FDA, que já havia aprovado o teste DNA-HPV para o seguimento das pacientes, de qualquer faixa etária, com ASCUS, aprovou o DNA-PAP para uso clínico. Por sua vez, o American College of Obstetricians and Gynecologists revisou suas diretrizes para incluir o teste como parte do rastreamento primário do câncer cervical.

Vale salientar que a aprovação do FDA é para a feitura da citologia, em meio convencional ou líquido, e o teste de Captura Híbrida II® para a determinação do DNA-HPV. Isso é de suma importância, pois, tal lá como cá, a Captura Híbrida II® é o único teste clínico aprovado pelos órgãos governamentais (FDA e ANVISA) para o diagnóstico do HPV. As outras técnicas biomoleculares não são recomendáveis para esse fim, pois não há evidência científica que comprove a sua efetiva utilidade clínica.

Dessa forma, o DNA-PAP, combinando a Captura Híbrida II®, que detecta os 13 tipos de HPV mais comumente associados ao câncer, com a citologia, nos auxilia a determinar, com exatidão, as mulheres de real risco para o desenvolvimento do câncer cervical e que devem ser seguidas com rigor. O DNA-PAP traz certeza aos médicos, pacientes e fontes pagadoras de serviços médicos que NEGATIVO realmente significa NEGATIVO.

Foram várias as manifestações do meio científico com relação a esse assunto. O Dr. Ralph M. Richart, professor do Departamento de Patologia da Columbia University disse: “Apesar da citologia encontrar as alterações celulares que podem levar ao câncer cervical, testar o DNA-HPV detecta o culpado real, o HPV, que é a causa da doença de alto grau e do câncer cervical. Com esta extensão da combinação de testes, estamos agora em posição única para identificar as mulheres que não tenham o HPV e, conseqüentemente, de risco muito baixo para desenvolver o câncer ou seus precursores no futuro próximo. Isto dá aos médicos e às mulheres novo nível de confiança no resultado de um rastreamento negativo e, ainda, mais eficiência e efetividade aos programas de rastreamento”.

Por sua vez, a Dra. Maureen Killackey, diretora do Programa Regional de Bassett, em Cooperstown, NY, mencionou “O DNA-PAP fornece informações adicionais e, mulheres com baixo risco, podem ser selecionadas para rastreamentos menos freqüentes, de acordo com os novos guias de conduta. Com o teste de HPV eu posso ficar mais confiante, assim como, minhas pacientes, pois o resultado negativo do rastreamento é clinicamente significante para avaliar o risco. Nós nunca tivemos essa certeza antes”.

"Oferecer o teste DNA-PAP às nossas pacientes é uma extensão natural de nosso compromisso em fornecer alta qualidade para o serviço de saúde disponível. Se uma mulher tem um Papanicolaou normal, mas apresenta resultado positivo para os tipos HPV de alto risco, nós agora sabemos que ela necessita ser monitorada cuidadosamente - assegurando-se de que a doença cervical ou o câncer não sejam perdidos. Para uma mulher sem os tipos de alto risco do HPV, podemos dizer, com aproximadamente 100% de confiança, que ela não tem câncer cervical e que é altamente improvável que o desenvolva antes de seu próximo exame” disse o Dr. Mark DeFrancesco, chefe médico do Women's Health Connecticut. Esse centro é um dos maiores nos Estados Unidos na atenção à mulher, integrado por mais de 150 médicos e outros 40 profissionais ligados à saúde. É ainda responsável pelo atendimento de cerca de 375.000 mulheres/ano.

O DNA-PAP já tem grande aceitação nos Estados Unidos. O reembolso já é feito pela maior parte dos seguros e convênios de saúde. Em entidades de assistência como o Kaiser Permanente e em grandes laboratórios como o Quest, seu uso já é prática rotineira.

Em nosso país, a realização do DNA-PAP é facilitada pela existência do sistema citológico em meio-líquido denominado DNA-CITOLIQ® que representa a evolução do preparado convencional quanto à forma de coleta e preservação celular, além de aumentar a sensibilidade diagnóstica do método citológico. Com o coletor UCM, único meio disponível em nosso país para esse fim, pode-se, com uma só coleta, realizar tanto a citologia em meio líquido como a Captura Híbrida II® para os vírus de alto risco. Com isso, fica garantida a efetividade do exame de rastreamento do câncer cervical dentro dos novos preceitos científicos. Ressalte-se que com a mesma coleta, outros testes diagnósticos, como para a determinação do DNA da Clamídia e do Gonococos, também podem ser realizados.

Apesar desses dados, ficava difícil para o ginecologista saber qual a conduta a ser tomada na análise desses testes em conjunto. Não havia qualquer dúvida quando do encontro de concordância diagnóstica entre os dois testes, citologia e Captura Híbrida II®. Mas, para as discordâncias, sugeriram-se diversas propostas para o seguimento.

Com a finalidade de trazer melhor entendimento a essa matéria, realizou-se workshop, com dez dos melhores pesquisadores americanos que atuam na área, patrocinado pelo National Institutes of Health-National Cancer Institute, American Society of Colposocpy and Cervical Pathology (ASCCP) e pelo American Cancer Society. O trabalho intitulado "Interim Guidance for the Use of Human Papillomavirus DNA Testing as an Adjunct to Cervical Cytology for Screening", (Obstet Gynecol 2004;103:304-9), traz as recomendações desse painel. Aconselhamos sua leitura, pois, com certeza, ela trará conhecimentos úteis para o dia-a-dia.

Finalmente, acreditamos que o novo teste, o DNA-PAP, traz benefício ímpar para as mulheres com 30 anos ou mais. Todavia, o assunto ainda não está encerrado. Novos conhecimentos e discussões ocorrerão em futuro próximo, principalmente no que respeita aos marcadores de evolução para a infecção pelo HPV.

Gerson Botacini das Dôres